consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsita' in atti e delle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo DPR n. 445/2000 DICHIARO

Nome

Cognome

Codice Fiscale

Cittadinanza

Città di Residenza

Indirizzo di Residenza

Cellulare

Indirizzo e-mail

Numero componenti nucleo famigliare (compreso il richiedente)
12345678Altro

Situazione lavorativa del dichiarante

Situazione lavorativa altri componenti nucleo
lavoratore dipendentelavoratore autonomopensionatostudentein attesa di occupazionenon ci sono altri componenti nucleo famigliare

Il sottoscritto o altri componenti del nucleo famigliare hanno percepito nel mese di novembre o percepiranno nel mese di dicembre, le seguenti forme di sostegno:
Reddito di cittadinanza (RDC)Reddito di inclusione (REI)NASPI (indennità mensile di disoccupazione)Indennità di mobilitàCassa Integrazione guadagniFondo integrazione SalarialeInvaliditàAccompagnamentoIndennità di frequenzaRistoriAltri sussidi e contributi (es. Caritas, San Vincenzo, Centro Aiuto alla Vita...)NULLAAltro

Entrate (€) del nucleo famigliare mese di novembre, dicembre 2020 e gennaio 2021 (fino alla data di presentazione della domanda)

Situazione abitativa
Casa di proprietàCasa in locazioneAltro

Nucleo familiare già seguito dal servizio sociale
SiNo

Nucleo familiare esposto agli effetti economici derivanti dall'emergenza epidemiologica da virus Covid-19 per i seguenti motivi:

Dichiaro che
nessun altro componente del nucleo famigliare ha presentato questa stessa richiesta di buoni di solidarietà alimentare

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